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2
確認
3
完了
所要時間:約3分
個人情報
お名前
ニックネーム可
フリガナ
Eメール
電話番号
年齢
20歳以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
身長
140㎝以下
140㎝台
150㎝台
160㎝台
170㎝台
180㎝台
190㎝以上
体重
50kg以下
50kg台
60kg台
70kg台
80kg台
90kg台
100kg台
110kg台
120kg台
130kg以上
性別
男性
女性
回答しない
カウンセリング内容
ご希望のカウンセリング内容
ボディメイク・ダイエットについて
筋力アップ・体力向上について
疾患改善・機能改善について
食事の選び方・栄養指導について
健康維持・生活習慣の改善
メンタルサポート(ストレス・モチベーションなど)
その他
複数選択可
お悩みの期間
最近気になり始めた
半年以内
1年以上
これまでのジム・トレーニング経験
全くなし(はじめて)
自宅や動画などで軽く
フィットネスジムに通ったことがある
現在フィットネスジム通い中
パーソナルジムに通ったことがある
現在パーソナルジムに通い中
現在の健康状態
特に問題なし
生活習慣病の悩み
肩こり・腰痛
睡眠の悩み
ストレスが多い
医師からの運動制限がある
複数選択可
不安な点
特になし
トレーニングについていけるか不安
運動経験がほとんどない
年齢的に不安がある
体力がない
ケガや持病がある
食事管理ができるか不安
続けられるか心配
人目が気になる
トレーナーと合うかどうか不安
料金や費用面が不安
他のお客様との関わりが不安
結果が出るか不安
リバウンドするのではないかという不安
ジムや設備の雰囲気が合うか心配
その他(自由記入欄あり)
複数選択可
備考欄
ご質問やコメントなど御座いましたら、こちらへお願い致します。
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
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